Franquias vs Co-pagamentos

• O enquadramento do conceito de franquia nos contratos de seguros

 O contrato de seguro está regulamentado no DL 72/2008, de 16 de Abril de 2008, sem, todavia, emergir da mesma uma definição típica do que é esse mesmo contrato. Assim em alternativa ao conceito clássico de definição, passou-se ao de caraterização, no qual claramente se diz que na sequência de “um contrato de seguro, o segurador cobre um risco determinado do tomador do seguro ou de outrem”, por contrapartida do pagamento do prémio correspondente. Assim o contrato de seguro, regendo-se pelo princípio da liberdade contratual entre as partes, vê a mesma cerceada em circunstâncias bem definidas na referida Lei quer no âmbito da imperatividade absoluta, quer no âmbito da imperatividade relativa, quer ainda no domínio dos designados seguros proibidos. 

O que se entende por franquia no âmbito da formação do contrato?

A franquia é o montante da indeminização não recebida da Empresa de Seguros, pelo tomador, segurado ou beneficiário, em caso de sinistro e que decorre da aplicação de uma das fórmulas de cálculo da mesma estabelecida na apólice. Assim as franquias quando existem nos contratos de seguro, decorrem das condições particulares da apólice.

Como classificamos os diversos tipos de franquias?

As franquias podem ser fixas ou variáveis: 

• Fixas – quando estabelecem um valor constante, a descontar no montante da indeminização a pagar, em caso de sinistro.
• Variáveis – quando estabelecem um valor percentual a descontar na indeminização a pagar em caso de sinistro. Há duas maneiras de fazer incidir essa percentagem para determinar o valor do cálculo a descontar á indeminização: ou sobre a própria indeminização ou sobre o valor seguro.

Estes tipos de franquias, aplicam se comumente aos seguros de danos próprios do ramo automóvel. Assim imaginemos um sinistro automóvel, cuja viatura possuía um valor venal á data de 30 000€, enquadrado em danos próprios,[i] onde a Empresa de Seguros poderia tratar a indeminização ao tomador de seguro sob as seguintes perspetivas, para um sinistro que por simplificação, estimamos em 10 000€. 

– No caso de inexistência de franquia a Empresa de Seguros, pagaria 10 000€; 

– No caso de existência de franquia fixa de 500€, a Empresa de Seguros, pagaria 9 500€; 

– No caso da existência de uma franquia variável (4%) sobre a indeminização, a Empresa de Seguros pagaria 9 600€; 

– No caso da existência de uma franquia variável (4%) sobre o valor da viatura, a Empresa de Seguros, pagaria 8 800€. 

Se estamos a falar da cobertura obrigatória de responsabilidade civil, estamos perante o fato de a Empresa de Seguros indemnizar os terceiros lesados pelo valor dos danos sofridos (aqui 10 000€), sendo reembolsada pelo tomador do seguro do valor da franquia contratada. Todavia, podemos estar perante franquias caracterizadas de outro modo, a saber:

 – Absolutas – quando se estabelece um valor de aplicabilidade vinculativo, a descontar sempre no montante da indeminização a pagar, em caso de sinistro, como nos seguros multirriscos, transportes, etc.

 – Relativas – quando se estabelece um valor a descontar na indeminização, mas em função do montante do sinistro, ou da percentagem de invalidez no caso de seguros de Acidentes Pessoais.

Importa contudo relevar o entendimento da ASF, no caso dos seguros acidentes pessoais, na aplicação do DL nº 10/2009, no que concerne ao seguro desportivo obrigatório, quanto á obrigatoriedade de entrega a titulo de franquia de um determinado montante, aquando da participação do sinistro, porquanto na âmbito da participação por um lado não está determinado o valor da indemnização a pagar, a qual pode ir aumentando com o tratamento das lesões em causa, por outro colocaria em especial desvantagem o segurado, não lhe permitindo porventura usufruir dos tratamentos.

 O preço do seguro é afetado pela existência de franquias e co-pagamentos?

A abordagem correlacionada do tema franquias e co-pagamentos, aqui referida, perspetiva-se por ter um padrão comum, quer para as Empresas de Seguros, quer para os Tomadores de Seguros, segurados ou beneficiários, sob o ponto de vista financeiro (prémios mais tolerados e menor frequência de sinistros) quer do ponto de vista comportamental (dissuasor de risco de fraude). O seguro de saúde tem vindo a crescer em Portugal de forma constante, durante a última década, abrangendo mais de 3 000 000 de portugueses, muito embora a alavanca desse crescimento sejam as empresas, onde os seguros de grupo representam mais de 56% das pessoas seguras. Sendo o seguro de saúde, um seguro específico, situado no âmbito dos Seguros de Pessoas, dispõem de um conjunto de regulamentação para:

 – Aspetos prudenciais (nomeadamente requisitos de capital de solvência base)

– Aspetos jurídicos tais como:

             – Relativamente a práticas discriminatórias proibidas (art.º 15, nº2);

             – Relativamente á resolução por parte da Empresa de Seguros (art.º 117, nº3) em caso de sinistros sucessivos;

            – Relativamente á livre resolução, nos 30 dias imediatos à data da receção da apólice, para seguros com duração superior a 6 meses (art.118, nº1, alínea a));

            – Relativamente ao regime de agravamento por alteração do estado de saúde da pessoa segura (art.º 215);

            – Relativamente á obrigação de informar da pluralidade de seguros (art.180);

            – Relativamente á existência de doenças pré-existentes, que se consideram abrangidas, a não que estejam excluídas por acordo genérico ou específico (art.216);

            – Relativamente á cessação do contrato, e não existindo nova apólice, considera -se que o risco coberto pela apólice anterior, até aos limites do capital disponível na mesma, e desde que a doença tem sido manifestada durante a vigência do contrato anterior, até ao final dos dois anos seguintes ao vencimento.

Tecnicamente, está enquadrado pelo regulador (ASF) no ramo “Doença”.[ii] Os co-pagamentos aplicam-se aos seguros de saúde, os quais podem ser caracterizados como um seguro de pessoas, especialmente tratado na Lei do Contrato de Seguro, acima mencionada. Os co-pagamentos aplicam-se tradicionalmente aos seguros de saúde.

 Co-pagamentos – são o valor, por ato médico, a cargo da pessoa segura e pago diretamente ao prestador do serviço clínico.

 Conclusão:

O risco para as Empresas de Seguros, diminui porque o número de sinistros participados diminui em função do valor das franquias e co-pagamentos (mesmo tendo presente que os seguros de saúde são seguros de consumo), porque diminui a frequência e o seu impacto nos custos dos sinistros é visível quer no custo propriamente dito, quer na disponibilização de meios afetos. Também a consciência, sobre os comportamentos de risco são claramente percetíveis. E o valor economizado dos prémios, potenciará a contratação de outros riscos, que a restrição orçamental das pessoas contem.

 [i] A opção por franquias variáveis de valor percentual em seguros de desvalorização constante, durante o ciclo de vida dos contratos, como o caso dos seguros dos danos próprios auto, acarreta sempre uma dificuldade de perceção pelo tomador do seguro de desconhecimento do real valor das mesmas.

[ii] Os riscos de Doença podem também ser explorados em conjunto com os riscos classificados no ramo Acidentes, sendo neste caso o contrato classificado no seguro de Acidentes e Doença previsto na alínea a) do artigo 12.o do mesmo regime. Esta é a forma predominantemente comercializada pelas seguradoras autorizadas em Portugal.